EL MÉDICO EN TIEMPOS DEL ESTUPOR

Quiero empezar pidiendo excusas por dos motivos, primero, por meterme en varias camisas de once varas porque ni soy filósofo social, ni economista ni gestor sanitario y sin embargo navegaré un rato por tan procelosas aguas, y segundo, por la impostura de iniciar estas reflexiones con una autocita de la conferencia que pronunciara hace doce años bajo el título de “El médico en tiempos de la melancolía”. El porqué de que aquella añoranza se haya convertido en estupor es lo que trataré de desbrozar en esta exposición. Decía entonces:

“ En una sociedad como la nuestra, que está en plena fase de transformación, persiste el sentimiento de calidad como una contradicción. La añoranza por el médico de cabecera, por el mantel de hilo, por la atmósfera sin humos es un sentimiento que sólo pueden tener los que lo han perdido o los que quieren denodadamente que no se reparta lo que hay entre más y se queden las cosas más o menos como están... Pero las cosas se van haciendo democráticas. Es decir más insípidas, más incoloras, menos densas...

Y es que si la tendencia al igualitarismo económico se ha demostrado inviable, el social es cada vez más evidente. El que viaja en un automóvil de importación sufre los atascos de tráfico igual que quien conduce un vetusto “seiscientos” y además sufre más, porque su riqueza no le sirve...
Este igualitarismo, ha afectado a la relación gobernante-gobernado, alumno-profesor, y por supuesto, médico-enfermo. El galeno, antes un ser científicamente hermético, envuelto en latinajos, pero familiarmente próximo, no menos confesor, notario y amigo que “curador”, instalado en un pedestal social, se ha convertido en un funcionario público. Sus prestaciones ya no son “carta otorgada”, indiscutible e infalible, sino derecho inalienable de quien las recibe. No sólo eso sino que, convertido en “fuerza de choque” de un sistema mastodóntico incapaz de atender sus propios compromisos, se convierte en auténtica “carne de cañón”...

¿Cómo reacciona el médico ante esta situación? Pues lo hace con la melancolía propia de quien sabe definitivamente perdido su “status” de sumo sacerdote intocable e indiscutible, sin haber hallado a cambio el de profesional de la modernidad, mientras el ciudadano-exigente-contribuyente a aprendido a cuestionar primero y demandar después...

En estos tiempos de melancolía democrática el médico, esa mezcla chirriante de sacerdote y funcionario, confesor y carne de banquillo resulta de los más deprimidos...”

¿Qué ha ocurrido desde entonces para desembocar en lo que a partir de ahora voy a llamar “tiempos del estupor”? Pues ni más ni menos que los Nuevos Tiempos se han aparecido junto a la zarza ardiente con unos nuevos mandamientos que, como en los divinos, ya obsoletos, se resumen en dos: el primero “Sed felices”, y el segundo, “El deber no existe, sólo el deseo. Actuad en consecuencia.”Ambos mandamientos del dios laico de la posmodernidad han influido poderosamente en el quehacer médico por una razón obvia: sin nuestra colaboración no son posibles, se convierten en mandamientos virtuales, como trataré de demostrar en esta exposición, aún a riesgo de adormeceros antes de llegar al análisis concreto de la realidad concreta que decía el señor Marx, no precisamente Groucho.

Si antaño, con los preceptos del Dios de toda la vida era posible la gloria eterna a través de la abnegación y la resignación que aportaba la travesía por este valle de lágrimas, lo cual, dicho sea de paso, nos daba a los médicos un mero papel subalterno, ahora, con las nuevas exigencias, hemos pasado de teloneros paliativos a protagonistas de status paradójico. Y digo paradójico porque, curiosamente, nuestro papel era más lucido como teloneros que como protagonistas. Veamos por qué: éramos teloneros pero nos consideraba como estrellas pese a que nuestros poderes eran bastante limitados. Ahora somos estrellas en cuanto a potencialidades curativas (por lo menos eso cree mucha gente, influenciada por las series de televisión), pero nuestro papel se ha diluido en el magma de la tecnología de la que no somos más que humildes servidores... Pero volvamos a esos nuevos mandamientos. Sin entenderlos no podremos calibrar la magnitud de nuestro estupor de proveedores de euforia perpetua. Analicemos el fenómeno:

Pascal Brückner, intelectual francés al que ya cité prolijamente en tiempos de melancolía, vuelve a ayudarnos en la era que llamo del estupor. Para el filósofo francés, nuestra época muestra una extraña fábula: la de una sociedad enteramente volcada al hedonismo en la que todo se vuelve irritación, suplicio. El malestar no es sólo malestar; es todavía peor, es el fracaso del bienestar. En su libro “La euforia perpetua” publicada hace un par de años en nuestro país, descubre el deber del bienestar como la ideología propia de la segunda mitad del siglo XX y que todo lo evalúa bajo el ángulo del placer y el disgusto, buscando una euforia que rechaza la vergüenza y ¡atención! el malestar (aquí entraría ya el rechazo ontológico a la enfermedad). Por una parte, arrancar lo mejor de la vida, por otra afligirse, penalizarse, si ello no llega. Estamos, según Bruckner, ante una perversión de la más bella idea que existe: la posibilidad de cada uno de modelar su destino y mejorar su existencia. ¿Cómo una palabra de orden emancipador de las luces, el derecho al bienestar, puede transformarse en dogma, en catecismo colectivo? Veamos:
La riqueza, el cuerpo, el confort... la salud se convierten en talismanes (¿iconos?) de la nueva religión del bienestar, y ello ya nos afecta profundamente: de correctores de anomalías, de aliviadores pasamos a garantes del bienestar obligatorio, y eso eleva considerablemente el listón de las exigencias sociales hacia nuestro quehacer. Pero esto no es lo más grave: El Estado, o mejor dicho, el partido gobernante, sea el que sea, comprende inmediatamente la nueva devoción del pueblo a quien tanto debe y tanto quiere, y no para en mientes a la hora de prometerle el oro y el moro en su camino hacia la euforia perpetua. Enseguida comprenden que lo de garantizarle la riqueza a todos es un poco peliagudo, salvo que los del Fondo Monetario Internacional se convirtieran en oenegé, y no digamos lo del confort. Entraríamos en política de viviendas, y en fin, mejor no mentar la bicha... Pero la salud, ¡ay la salud!, para eso si que dispone de infantería...y recursos. En fin, volveremos aquí pero de momento sigamos con elucubraciones histórico-filosóficas, no nos irritemos tan pronto, además de sentar las bases de por qué sucede lo que sucede en el mundo... y en la profesión médica muy especialmente.

¿Por qué el sufrimiento?, se preguntaba Job, y Juan Pablo II le contesta que no obtiene otra respuesta que sufriendo con Cristo. Entonces solamente en mi miseria puedo encontrar la paz interior, la alegría espiritual. Esto puede parecernos cruel, pero está lleno de sentido, o por lo menos tanto como el mismo budismo, que hace del dolor el resultado de faltas cometidas en vidas anteriores. Con la religión, el sufrimiento se convierte en un misterio que no podemos descifrar más que sufriendo. Por eso, el mismo Juan Pablo II, para descalificar la eutanasia, elogia a la persona que renunciando a las intervenciones antidolor guarda toda su lucidez para participar en la pasión del Señor...

Luego vendría el Siglo de las Luces para rehabilitar el placer y convertir el sufrimiento en un arcaísmo, aunque catolicismo y protestantismo nunca abandonaron su cruzada contra el placer de vivir, en definitiva contra el humor, quizás por designios del Creador, el gestor de la broma más radical de todas, la de los clérigos, funcionarios del anti-placer... Pero Voltaire ya había pronunciado su frase célebre y premonitoria: “El paraiso terrestre está donde yo estoy” De eso a considerar que el dolor lejos de enaltecernos nos degrada y se convierte simple y llanamente en obscenidad, sólo iba un paso. Las Luces y la Revolución francesa no sólo proclamaron la desaparición del pecado original sino que entraron en la historia como una promesa de felicidad en la tierra, dirigida a la humanidad entera. Como la humanidad, en general, no es tonta, sacó sus conclusiones: había que reconciliarse con el cuerpo que dejaba de ser un mero y efímero envoltorio de un alma sagrada, para pasar a ser nuestro compañero más fiel, al que conviene cuidar, darle confort... calidad de vida, verdadera contraseña de los nuevos tiempos.

Desde que el motivo de la vida no es el deber sino el bienestar, el menor desarreglo nos inflige una afrenta, sobre todo en dos terrenos paradigmáticos: la sexualidad y la salud, donde ya no se admiten fallos, aunque en el campo de la sexualidad esto no es suficiente: hay que hacer alardes y pregonarlos a los cuatro vientos. Erecciones inagotables, orgasmos múltiples, tambores y trompetería, aullidos de walkiria... En cuanto a la salud, que es lo que realmente nos importa, por lo menos aquí y ahora, la obsesión por la salud tiende a medicalizar cada instante de la vida, de la misma manera que la obsesión por la seguridad, una auténtica psicosis surgida a raíz del tristemente famoso 11-S, nos lleva a un estado-policía.

Todo, hasta los rituales colectivos, se convierte en motivo de preocupación en función de su utilidad o nocividad. Así, la alimentación, pasa de diferenciarse entre buena y mala, a calificarse según si es sana o insana. La mesa ya no es sostén de suculencias varias sino mostrador de farmacia donde se pesan minuciosamente calorías y grasas. Hay que beber vino, no por gusto sino porque mejora el estado arterial, comer pan con cereales para mejorar otro tránsito, el intestinal. Un inciso curioso: el país más neurótico en todo este campo (y en otros, como desgraciadamente estamos comprobando), es el reino de la obesidad. En fin. Lo cierto es que, en muchos casos, estas excursiones a la tierra prometida de la gran salud, no tienen nada que envidiar a las mortificaciones de los antiguos devotos...

Según Bruckner, a quien seguimos en estas ineludibles reflexiones, el ideal terapéutico se convierte en una idea fija, en cuyo nombre nos convertimos todos en inválidos potenciales que escrutan con angustia sus kilos superfluos, su ritmo cardiaco, la elasticidad de su piel... Y cuidado, dicen que en las nuevas casas inteligentes, unos sensores van a informarnos diariamente de la calidad de nuestras deposiciones. ¡Por fin los estreñidos verán el reino de los cielos!

Difícil papel el del médico ¡oh, antiguo collage entre clérigo, hechicero y curador!, convertido en prestatario de servicios cuando se le demanda hoy día la curación total y no puede ofrecerla. Crece tanto la fe absoluta en la tecnología médica como la impaciencia ante los límites de los médicos en particular. La ciencia médica promete tanto que sus servidores se banalizan o en el peor del caso se judicializan por no haber sabido reparar la máquina para que pueda seguir su radiante y eufórico camino. De aceptar el sufrimiento como una posición divina y, por tanto ineluctable, hemos pasado a la proscripción de cualquier tipo de resignación, que para evitarle connotaciones religiosas, podríamos llamarla adaptación a los inconvenientes que la vida va suministrando. Así, la enfermedad se convierte en algo no sólo inaceptable sino también incomprensible “con tanto adelanto”.

Se banalizan las intervenciones, en algunos casos reducidas a una pasada por el láser y se hacen intolerables los errores (“¿cómo es posible con tanto ordenador y láser?”). La verdad, no sé que puede quedar ya de lo que me decía Julián López Lillo en su opúsculo de respuesta a mi melancolía de hace doce años:¿Cuantas veces te has sorprendido de lo que soportan nuestros pacientes? ¿te has fijado que cuando se adaptan a su enfermedad perviven más y su proceso va mejor?

Eso, Julián, sinceramente y por encima de creencias, creo que era antes. Hoy día, dolor y enfermedad son los grandes proscritos de la ideología laica moderna, y si queda algún paciente dispuesto a sufrir, ya vendrá la familia con la rebaja. Ojo, y no lo critico, me parece bien, me pido una de morfina: ¿Qué sentido tiene el sufrimiento humano en el mundo de las clínicas veterinarias en que las mascotas tienen un final nada animal?
Me hablas en tu opúsculo de los antiguos médicos que eran tu padre y el mío, su aura de sabiduría, la estela de respeto que desprendían... Todo ha cambiado desde que el saber médico se ha troceado y nos hemos super especializado. También se ha troceado al enfermo, que se desconcierta no sólo por esto, sino porque la falta de correspondencia entre la precisión diagnóstica de nuestros días y la falta de respuestas terapéuticas en muchos casos. Con mayor frecuencia y precisión, la medicina es capaz de decirle a un paciente qué enfermedad tiene, cómo se originó y hasta cuando y cómo le va a matar, más no de ofrecerle siempre remedios eficaces ni el consuelo de la esperanza que proviene del optimismo del ignorante. Y otro punto trascendental: cuanto más se espera de la medicina, y hoy se espera mucho, nada menos que la curación total, la victoria sobre la muerte, más se impacienta el enfermo de los límites de los médicos en particular, que, a la postre, pierden la autoridad. ¡Poca épica cabe esperar de un sacerdote reconvertido en prestatario de servicios!

Hasta ahora hemos dibujado esa autopista hacia la euforia perpetua como una de las coordenadas que más inciden en el quehacer médico, o en la industria de la salud, como se quiera. pero hay más. Lipovetsky habla de nuestra era como la del crepúsculo del deber. La antigua militancia en el deber austero se metamorfosea en consumo interactivo y festivo de buenos sentimientos, estos son los derechos subjetivos, la calidad de vida, la realización de uno mismo orienta nuestra cultura y no ya el imperativo de la virtud, lo que lleva a una sociedad hedonista en la que los deberes hacia uno mismo se han convertido en derechos subjetivos, y hasta el mismísimo suicidio se libera de la idea de falta. De ahí la caída en picado de uno de los tabúes más preciados de la medicina: la eutanasia. Lo cual no quiere decir que se avance hacia su reglamentación generalizada. En otra de nuestras paradojas contemporáneas asistimos simultáneamente a un proceso de legitimación moral de la eutanasia y el rechazo de su reglamentación legislativa. En este sentido algo hemos avanzado: el rechazo al encarnizamiento terapéutico es masivo. ¡Hasta el Papa clama contra él! A todos nos viene a la memoria la inhumana agonía del general Franco.

Por otro lado, el derecho individualista a disponer libremente del propio cuerpo lleva al inevitable corolario de que la mujer es libre para disponer de sus facultades reproductivas, con lo que la procreación entra en la era del autoservicio individualista y el contrato mercantil. En este sentido, hay que constatar de pasada otra paradoja: la intolerancia médico-legal contra el uso de drogas (alcohol aparte), percibido como una amenaza absoluta a las vidas y libertades, y es que, al decir de Lipovetsky, la era neo-individualista presenta dos caras: una, liberal-experimental-pragmática, otra, prohibicionista y ultrarrepresiva. Quizás los costes progresivos de la lucha antidroga, su palmaria inutilidad, cambien la praxis. ¡Es la economía, estúpido!

Todo este conglomerado de hedonismo, culto al cuerpo, el disfrute obligatorio, hollywoodiense, sin cortapisas, fe ciega en la tecnología conlleva una trivialización de la figura del médico, de sacerdote a funcionario y de ello a mero apéndice de la tecnología... Sé que caricaturizo, pero a veces es necesario el esquema , simplificador por definición, para comprender. Llegados aquí, no nos puede extrañar que un colega nuestro aparezca en primera página de un periódico, a cuatro columnas como gran defraudador de la confianza pública al no interpretar correctamente-según la sentencia- las evidencias que la tecnología pone en sus manos. ¿Qué cómo hemos llegado a esta situación de carnaza pública?, me ha parecido escuchar la pregunta...

Aunque ya hemos esbozado algunas de las causas, como la nueva percepción de la enfermedad como obstáculo del enjoying, la xalada perpetua, la abolición de la resignación, la elevación de la tecnología a los altares con el médico como un simple apéndice, etc., queda otro factor capital para acabar de configurar el cuadro que marca la pauta del devenir de la singular profesión médica. Me refiero a lo que Robert Hugues, el gran crítico australiano, llama “la cultura de la queja”, refiriéndose al multiculturalismo antiamericano que victimiza a las minorías étnicas, sexuales, culturales, etc. , en sintonía con lo que el ya citado Bruckner denomina “La tentación de la inocencia” en clara concomitancia con el anterior.

Parece que a partir del momento en que desaparecen los grandes pretextos históricos que nos permitían atribuir nuestras miserias al Diablo o luego al capitalismo imperialista, proliferan los pequeños satanes que pueden adoptar todos los rostros. Siempre hay culpables más o menos estratosféricos como el caso de aquel asesino en serie (norteamericano, off course) que atribuía sus desmanes a la televisión y su noria de imágenes violentas... Lo cierto es que para que una causa llegue a la opinión publica, hay que aparecer como una víctima de la tiranía, hay que imponer una visión miserabilista de uno mismo, la única capaz de concitar simpatías.¿Qué alguien muere con los pulmones llenos de hollín tabaquero? ¡La culpa es del fabricante de cigarrillos! Y no falta juez que les de la razón. Así llegamos a lo que define muy gráficamente nuestro ya amigo Bruckner del individuo contemporáneo: un viejo bebé gruñón flanqueado por un abogado que le asiste.

En el ámbito de la salud, sin ir más lejos, ¿qué queda de la noción de riesgo si toda eventualidad terapéutica ha de dar paso al derecho de una indemnización sistemática?, ¿cómo iniciar un tratamiento de alto riesgo si el enfermo instruye una demanda policial en cuanto aparece la mínima secuela o efecto negativo?, ¿cómo evitar la aparición de la medicina defensiva? Por extensión, la tentación de inventarse unos padres torturadores, un fabricante de cigarrillos criminal, una infancia atroz, se hace irresistible, y también la de culpar a los médicos de cualquier imprevista desviación del camino de la curación total y absoluta... Por no hablar de los incumplimientos terapéuticos de quienes no quieren dejar sus hábitos nocivos ni tomar medicamentos. Diríase que sólo buscan magia.

Me queda un último apunte antes de llegar al somero análisis concreto de la realidad concreta. Un nuevo fenómeno asedia la realidad médica, de la mano de la deidad entronizada desde que cayera el muro de Berlín. Me refiero al Mercado y a sus sacrosantas vestales la competitividad y la publicidad, cuyos dogmas y doctrinas afectan por igual a la medicina pública y a la privada, todo ello envuelto en el papel de celofán de la otra deidad a la que ya nos hemos referido: la tecnología, generadora de un nuevo fanatismo que puede ser tan perverso como el religioso y que hoy día es seguramente mucho más poderoso.

La creencia en que el proceso de expansión de la tecnología no tiene límites introduce la idea triunfalista de que con la técnica y sus maravillas, nada es imposible para el hombre. Podríamos ir más lejos y conjeturar que esta tendencia intentará sustituir a la de la divinidad, incapaz el hombre de soportar su orfandad metafísica, pero eso nos llevaría demasiado lejos, y creo que ya hemos divagado lo suficiente...

Lo que sí viene al caso es que esta fe (decir ciega es un pleonasmo cuando hablamos de creencias inverificables) afecta profundamente a los mecanismos del cuidado de la salud: no es que el médico se convierta en un ser con prótesis tecnológicas sino que acaba por ser una mera prótesis de la tecnología, algo prescindible o cuando menos intercambiable. De hecho, cuántos enfermos desconocen hoy día el cirujano que les ha operado... excepto cuando la cosa no ha ido todo lo bien que se esperaba.

Por otra parte, el ultraliberalismo económico, confundido a menudo con la globalización, está empezando a hacer mella de forma brutal en el ejercicio de la medicina. Si antes la figura del médico pesetero era anecdótica por inusual, hoy día asistimos a la eclosión de médicos neoyuppies que, mirándose en el espejo de las grandes empresas, utilizan ya técnicas de mercado sin ningún tapujo: cuadernillos en prensa que parezcan informativos, series contratadas de entrevistas en radio y televisión con apariencia de novedad terapéutica, que apenas logra disimular su carácter meramente propagandístico, lanzamiento de insidias y rumores sobre la obsolescencia de sus competidores...

Los nuevos supercentros aparecen decorados como una boutique o superficie comercial (de hecho, pueden verse ya en algunas ciudades centros médico-quirúrgicos incluidos como una oferta más de unas macrogalerías), donde el doctor-profesor-publicista resolverá en un tris tras lo que los anticuados colegas no pueden solventar... o que por elemental prudencia no se atreven a aconsejar (el hiperintervencionismo es quizá el más peligroso efecto colateral de la imposición del mercado en la medicina: nada está vedado ya a las prodigiosas manos del genio y su prótesis tecnológica, o al revés. El efecto colateral más esperpéntico sería la tendencia a una especie de “medicina a la carta” que he detectado en los últimos años en mi especialidad (no creo sea exclusiva) según la cual se atiende sin escrúpulos a las demandas de los pacientes: trasplantes de córnea por motivos estéticos, niños operados para no llevar gafas, total si no, lo hará otro, escuché hace unos meses en un congreso oftalmológico... La situación no es sólo delirante sino que empieza a ser terriblemente peligrosa.

¿Y cómo afectan estas nuevas coordenadas a la medicina pública?

Veamos lo que escribía J. López Lillo en el opúsculo encuadernado que me dedicó a raíz de mi melancólica conferencia de hace 10 años: Democracia y economía no tienen nada que ver con el nivel de salud. El hecho indiscutible no es la igualdad social, sino la decisión política, muy evidente en Europa de universalizar progresivamente la asistencia sanitaria a la población. Hecho, diría yo insólito en una economía de mercado, y que bajo mi punto de vista nos engrandece...

La perversión del sistema es el mal uso de la asistencia, y sobre todo, la imposibilidad de mantenerla semipermeable a nuestra sociedad de consumo. Esto es, la medicina no debe responder a todo lo que demanda la sociedad y es preciso delimitar hasta donde puede llegar...
En el mismo sentido, su primo y catedrático de Economía Aplicada de la Universidad Pompeu Fabra, Guillem López Casasnovas, especializado en Economía de la Salud, declara en su toma de posesión como miembro de la Real Academia de Medicina de Cataluña, que la tarea común entre médicos y economistas plantea retos de gran trascendencia, como la incomodidad de tener que establecer prioridades, cuando explícitamente, el político no lo hace...

Pensar no sólo en términos del enfermo que se tiene delante, es complejo, particularmente en un sistema sanitario público en el que todo el mundo piensa que tienen derecho a todo, y de la mejor calidad...

La pregunta más relevante para definir una política sanitaria pública coherente que conduzca a un sistema sostenible, es cómo se puede diseñar una red de asistencia que mantenga mejoras valiosas como resultado de la tecnología médica disponible y que, al mismo tiempo, trabaje para reducir la asistencia de menor valor...

Sigamos un ratito más con el profesor menorquín, quien más adelante se pregunta:

¿Cómo afrontar las nuevas necesidades sociales con el dispositivo asistencial actual?

En este sentido, el catedrático se atreve con un tabú histórico: el de la gratuidad.

Mantener que nos preocupa el medio ambiente y la herencia social que dejamos a las generaciones futuras, pero no el hecho de gastar por encima de nuestros ingresos generando déficit público, no deja de ser una hipocresía...

Pero la cuestión más importante, para nuestro paisano, radica en cómo romper con la idea de la universalidad de las prestaciones, el tópico del “todo para todos y de la mejor calidad”.

Considera más adelante que en el futuro se perfila un sistema de seguro social cuyo éxito dependerá, en buena parte, del engranaje entre agentes públicos y privados, basado en una limitación selectiva de las prestaciones y manteniendo la solidaridad implícita en el sistema de financiación...

Vaticina, sin embargo, que será difícil romper con el principio de la universalidad porque es políticamente muy cómodo: no calcular los costes de exclusión, ni identificar los beneficiarios de una acción más selectiva -posiblemente las clases sociales menos influyentes- y hace innecesario establecer prioridades entre prestaciones o destinatarios, o asegurar que determinadas prestaciones o programas llegan a los colectivos sociales más necesitados. El café para todos es más fácil, más cómodo, pero a la larga, amenaza con que todos acabemos tomando achicoria. Esta es la cuestión: los políticos legislan alegremente “el derecho a la salud” pero infradotan los hospitales, malforman y malpagan profesionales, inflan consultas y horarios de trabajo. ¿Cómo se puede tener “derecho a estar sano”? En España se ha decretado inconstitucional la enfermedad, y aunque posiblemente diagnosticar no sea aún delito, posiblemente sí esté tipificado el no curar.

Quizá valga la pena detenerse un momento en el tema de la formación de los profesionales médicos, los médicos internos residentes, popularmente llamados MIR, porque probablemente el ciudadano no sepa que cuando acude a urgencias, el médico que le atiende puede llevar ejerciendo su profesión un mínimo de dos días y un máximo de cinco años, que probablemente está trabajando una media de 20 horas seguidas si va por la noche o de treinta si va de día, porque empalma el turno de una jornada con la siguiente. Probablemente el usuario tampoco sepa que a ese médico que trata de dar solución a su problema de salud le pagan cada hora de guardia a seis euros, sea de noche, de día o festivo. MIR quiere decir además que el sueldo de uno de estos médicos que han hecho una carrera de seis años, pasado una oposición nacional a la que se presentan cada año 10.000 licenciados y obtienen plaza menos de la mitad, es de unos 720 euros. Los MIR, en fin, son los que actualmente cargan con la mayor parte de la saturación de los pacientes de los hospitales, trabajando a destajo y realizando jornadas interminables a la mitad de precio que cualquiera de los aproximadamente 35.000 médicos especialistas o adjuntos que hay en España.

El economista concluye que el aumento del gasto público desde 1968 ha corrido paralelo al de una subida de la presión fiscal, soportada en mayor medida por la población de menor renta, constataciones que pueden ayudar a refrescar viejos tabúes en los sistemas sanitarios públicos, ya que nada es gratuito. Bien, creo que vale la pena detenerse un poco. ¡Acaba de mentarse la bicha!

Me lo decía Julián L. Lillo en su opúsculo: Cuando hablas de una medicina primaria añorando una mayor presencia mutualista, tengo la sensación de que lo dices con la boca pequeña, y esas cosas deben pronunciarse con la boca grande y a viva voz.

Bueno, pues vamos a ello con dos andanadas políticamente incorrectas, no sin antes proclamar urbi et orbe mi fe, esperanza y caridad en la medicina pública, entendida como acceso universal al mejor cuidado de la salud:

1º) No creo en el coste cero, gratuidad total.

2º) No creo en la exclusiva pública de prestación de servicios.

Vayamos con la primera apostasía:

El coste cero o gratuidad total origina, además de un gasto exponencial, un efecto secundario ineluctable: la cola, llamada eufemísticamente lista de espera. Nada, absolutamente nada de lo que se haga en su contra surtirá efecto, ni la elevación a los altares-con todo lo que comporta de confusión de batas blancas- de profesionales auxiliares, comadronas, ópticos, que no se querrán pillar los dedos o caerán en flagrante irresponsabilidad (no son médicos y por tanto no están capacitados para dictaminar lo que es patológico y lo que no lo es), ni esos “comandos médicos o quirúrgicos” vespertinos que, al acabar su incursión, comprueban desesperados como rebrotan las listas con mayor fuerza.

Por si fuera poco, esos comandos son auténticamente suicidas porque inevitablemente también colaboran en el Burnout o síndrome del médico quemado, ya suficientemente patente en servicios sobrecargados. El burnout ocurre cuando el estrés es muy importante y la satisfacción profesional muy baja: sobrecarga de trabajo, renumeración insuficiente, falta de reconocimiento de la calidad de un buen trabajo, falta de autonomía profesional, malas relaciones interpersonales con compañeros y pacientes, falta de estímulos intelectuales. La intolerancia a las frustraciones o un exceso de expectativas personales son otros factores a considerar, así como no ya la condición de asalariados sino los contratos precarios mediante los que las gerencias acometen una especie de tenaza en los congojos de los profesionales.

A más enfermos por sesión, a más actos quirúrgicos, tipo factoría de Chaplin en Tiempos Modernos, a más comandos, suicidas o no, mayor distanciamiento afectivo de los enfermos, con una tendencia a evitar situaciones comprometedoras y absentismo laboral frecuente (¡ay, estas bajas por depresión!). Más adelante aparecerá un mayor distanciamiento y hostilidad hacia compañeros, enfermos... una reducción progresiva del rendimiento.

Y volviendo a las listas de espera, especie de parte meteorológico de todos los políticos que se precien, sobre todo en época electoral, se producen, como he dicho, porque el mecanismo de mercado es sustituido por la cola, pues son los dos únicos métodos de asignación de bienes y servicios (llamémosle de racionamiento, para entendernos). Las listas de espera son el acompañante ineludible del coste cero. Es imposible abolirlas, por tanto, lo único posible y exigible, es gestionarlas de la forma más racional: que espera más quien más puede esperar sin peligro ni deterioro y que cada enfermo conozca su lugar en la cola. Pero los políticos prefieren gestos visibles por los votantes y la prensa, como esos comandos quirúrgicos o peonadas transhumantes de fin de semana. Con los inconvenientes que quiebran la relación médico-enfermo, interfieren en la armonía laboral y ponen en riesgo la calidad de la asistencia diaria. Da que pensar que los sistemas de seguridad social como el alemán o el francés, donde el usuario escoge y las mutualidades públicas abonan la factura, no tengan listas de espera ni restricciones de demanda, como sí las tienen los servicios de salud más baratos (España, Reino Unido, Italia).

Esto me lleva directamente al segundo punto, el de la exclusiva del sistema público en las prestaciones, o por lo menos en ese prurito de ofrecerlo todo a todo el mundo, me parece aún un dislate mayor, generador de una incontenible elefantiasis del sistema. Menos puedo comprender aún, después de veinte años en la medicina pública y treinta en la privada, ese extraño fundamentalismo público de algunos colegas, que se irritan desaforadamente cuando un paciente acude ocasionalmente a una consulta privada o mutualista, sin abdicar de su dependencia pública. Conozco algunos apóstoles que sermonean a los apóstatas hasta conseguir su vuelta al redil, cuando lo lógico, dada la sobrecarga del sistema, sería si no alentar (¡vade retro!) sí por lo menos comprender y facilitar la iniciativa del paciente que descarga ocasionalmente al profesional de la medicina pública y al mismísimo sistema, incapaz de sostener a medio plazo el incremento geométrico de los costes de una medicina ultratecnificada.

Que no se alarmen los celosos guardianes de la medicina pública : hemos visto y vemos-afortunadamente, que no quepan dudas- un sistema casi totalmente público, pero no hay peligro alguno de que veamos lo contrario porque ningún gobierno occidental estaría dispuesto a tomar la decisión de acabar con la medicina pública, aunque todos ellos tienen problemas con su financiación. Parece obvio que una de las soluciones es que la gente contrate seguros privados mediante desgravaciones fiscales, que es lo que ha pasado en Australia, donde el 45% de la población tiene seguros, mientras en España está en torno al 11 %... En Alemania acaba de ponerse en práctica una reforma sanitaria que prevé que el paciente asuma aproximadamente el 10% del coste de las estancias hospitalarias y visitas al médico hasta un tope del 2% de su sueldo bruto anual. A cambio de ello, se prevé un descenso progresivo de las cuotas del seguro.

¿Qué hacer pues?

Aquí me temo que voy a decepcionar si no lo he hecho ya clamorosamente. Como la propia medicina que tantas cosas se explica hoy día, pero cura muchas menos, trato de maniobrar para enfilar un puerto seguro y acogedor, pero me temo que, a pesar de los años y múltiples periplos, no puedo ofrecer seguridad alguna. Desde el llamado fin de la historia, en que se entroniza la democracia liberal y la economía de mercado, me temo que ya no sabemos muy bien qué significan realmente conceptos antaño cuasi dogmáticos como “medicina socializada” o “estado de bienestar”, por no hablar ya de “izquierdas y derechas”.

De hecho, el Estado norteamericano, faro del mundo, luz del fin de la historia, no nos ha alumbrado demasiado en este campo: su “sálvese quién pueda” sanitario no creo sea un ejemplo a ningún efecto. De hecho, más de 43 millones de personas no tienen seguro médico en EUA, lo que no sólo reduce, entre otras cosas la tasa de vacunación infantil sino que condena a los ciudadanos a la bancarrota en caso de enfermedad grave.

ampoco nos ayuda mucho a fijar la ruta la alternancia política europea entre socialdemócratas y liberal-conservadores: ninguno de ellos se atreve con propuestas tan “antipolíticas” como las del profesor López Casasnovas. Más bien prometen más y mejor: más prestaciones, menos listas de espera, intervenciones quirúrgicas a la puerta de casa, mayor satisfacción.¡Pobrecitos, algunos parecen creérselo!

Desde mi atalaya, no tan au-dessus de la melée como me gustaría, pienso que entre la maraña de euforias perpetuas, sociedades de la queja, tentaciones de inocencia y fines de la historia, emerge un principio irrenunciable: A ningún humano le debe ser sustraído su derecho a la mejor asistencia sanitaria posible. Ni es éticamente aceptable preguntarle a un accidentado si tiene recursos económicos antes de atenderlo, ni es sostenible tenerlo todo gratis esgrimiendo una tarjeta, independientemente del nivel de ingresos. A partir de aquí caben interpretaciones, y por supuesto, la más heterodoxa: no tiene por qué ser el Estado quien se encargue de ofrecerla en exclusiva.

Una propuesta racional sería mantener y potenciar la magnífica red hospitalaria de que goza nuestro país, y liberalizar la asistencia primaria, dando cancha a los seguros privados (con medidas de desagravio fiscal a quienes se decidan por la doble militancia). En pocas palabras, y según el más elemental principio de la subsidiariedad: dejar a la sanidad pública aquello a lo que jamás puede llegar la privada, o sea la medicina más compleja, las grandes intervenciones, las enfermedades llamadas “raras” los programas de trasplantes, etc., y por otro lado tratar de descongestionar la parte más cercana al ciudadano, la primaria y la primera asistencia especializada a la iniciativa privada mutualista. No tiene sentido ofrecer el oro y el moro asistencial en prestaciones superfluas, asumibles privadamente y no poder dar asistencia a minusvalías y a las llamadas enfermedades raras, inasumibles desde el punto de vista del bolsillo privado.

Además, y mientras se despilfarra el dinero en demagogias sanitarias, nuestro país sigue siendo el del gasto público social más bajo de la UE, lo que incluye no sólo a la sanidad sino las pensiones y los servicios de ayuda a las familias, como escuelas de infancia, atención domiciliaria a ancianos y discapacitados, residencias de ancianos, viviendas asistidas. ¿No sería mejor redistribuir más razonablemente los recursos? Dicho en plata: pagar algo por la asistencia sanitaria, según prioridades y rentas y no tener que hipotecarse para poder cuidar al abuelito o para paliar las deficiencias de protección en caso de discapacidad profunda. Sólo el 8% de la población de nuestro país tiene acceso a las escuelas de infancia pública (40% en Suecia), sólo el 1,5% de ancianos tiene acceso a servicios de atención domiciliaria (30% en Suecia, 7% en Francia , 9% en Gran Bretaña). De ahí vienen, entre otras cosas, la baja fecundidad y la mala integración de la mujer española en el mercado laboral.

Decía que la asistencia no puede ni debe ser gratuita por una razón económica elemental: el coste cero origina una demanda que tiende al infinito, ergo, por el actual camino, las listas de espera son irresolubles. Inevitablemente habría que ir a medidas correctoras según ingresos, o sea, y para decirlo sin eufemismos: hay que educar al ciudadano en la utilización de la sanidad (seguramente harían falta la mitad de las consultas) pagar según qué servicios o parte de ellos, las prótesis o parte de ellas, quizá penar económicamente determinadas conductas de riesgo. También parece lógico que los médicos (al menos los que lo deseen) sean los que se responsabilicen del nivel de gastos que generan con sus prácticas diagnósticas y terapéuticas, o dicho de otra manera, desarrollen su capacidad organizativa y subsiguiente responsabilidad financiera, aunque ello pueda generar cierta burocratización de su función asistencial.

¿Quién le pone el cascabel al gato? ¿Qué político de cualquier grupo se atreve con ello? La izquierda, no desde luego: ¡cómo va a suprimir semejante conquista social, la gratuidad de la asistencia sanitaria! La derecha, me temo que menos: ¡cómo va a ser la mala de la película, con lo que le ha costado que dejaran de considerarla asilvestrada y elitista !

¿Quién será el valiente que dirá la verdad, o sea que el hermoso tinglado está montado entre otras cosas a costillas de la fiel infantería, mal pagada y peor tratada? O lo que es lo mismo: que si se les pagara a los profesionales según su calificación, responsabilidad y prestaciones, la quiebra sería inevitable. ¿Qué moral profesional pueden atesorar los residentes recién licenciados cuando, después de diez o más años dejando jirones de su juventud ante libros y esclavismos laborales les ofrecen tan sólo no ya contratos-basura sino auténticos contratos-detritus? En este punto, es absolutamente prioritario resolver el escándalo de los MIR estableciendo una relación laboral especial que contemple el doble componente de su actividad formativo-laboral, de acuerdo con la directiva europea reguladora del horario de trabajo, y que se determine claramente el tiempo que se dedica a tareas asistenciales, docentes e investigadoras, y algo tan elemental como que los residentes siempre tengan la supervisión presencial de un adjunto.

Y perdonen ahora una última autocita, proveniente de los tiempos de la melancolía, con la que enfilo el final de mi exposición:

El médico actual está funcionarizado pero ni se siente ni es un funcionario. Su labor no puede cuantificarse en términos materiales ni criterios meramente economistas o políticos y aunque es carne de estadística, como todo el mundo, al final, todo estará en el albur, esa reacción inopinada que si en ningún caso puede servir de coartada para tropelía alguna, sí debe ser tenida a cuenta por el paciente y su entorno. Volver al humanismo perdido no es pues una exigencia sólo para el médico sino también para el enfermo. Sólo así podrá romperse el actual circulo vicioso desconfianza / judialización / ultratecnificación / deshumanización.

No sé si suscribiría ya su primera frase: creo que en general, las nuevas generaciones han asumido ya el hecho diferencial español de “la paga segura y tardes libres”, lo cual no me parece ni bien ni mal sino todo lo contrario. Tampoco hay muchas otras salidas, esto es lo que hay.

Lo que sí quisiera resaltar para terminar, y como aportación muy personal es el efecto pernicioso sobre la relación médico-enfermo del falso igualitarismo de la sociedad actual, y que nadie vea en ello una nostalgia por tiempos idos, que disto mucho de sentir. No soy de los que piensan que cualquier tiempo pasado fue mejor, y mucho menos en medicina. No añoro los latinajos, ni la figura del médico / poder fáctico, pero tampoco me gusta el coleguismo de hoy día entre, iba a decir médicos y pacientes, pero en este caso sería más exacto decir entre usuario y dispensador de servicios.

Vivimos en una época de burda exaltación de la normalidad dictaminada por el imperio moral de la mayoría. Lo que legalmente han consagrado el igual derecho de los ciudadanos a la libertad de sus hábitos y opiniones, socialmente ha dado por sentado el presunto derecho de los individuos al igual valor de tales opiniones, modos de vida y aspiraciones, y este concepto, nocivo para la ética, la cultura y no digamos la ciencia en general, es sencillamente demoledor para la práctica médica, convertida en un mero trueque de prestaciones ( tú me curas, yo te arreglo el coche, da lo mismo un oftalmólogo que un óptico etc, etc). Sinceramente, y aunque suene elitista y fanfarrón, mi opinión oftalmológica es más válida que la del tendero de la esquina: eso de que todas las opiniones son respetables es mentira, sólo lo son las personas que las emiten; algunas opiniones son directamente incinerables.

Algo parecido pasa con la cultura, cuyo ejemplo nos puede ayudar a comprender la magnitud del desaguisado relativista: hoy día, en lugar de elites ilustradas tenemos elites de poder que ven los mismos programas de televisión, leen los mismos bestsellers y hacen más caso del comunicador televisivo que del genio creador, en otras palabras, tienen los mismos gustos que el resto de la gente, lo que comporta que ya casi nadie sepa lo que significa la palabra Cultura. Pues no hay más que aplicarse el cuento...

Los médicos somos, bien es cierto, ciudadanos como los demás, sujetos a las mismas leyes y con los mismos derechos y deberes, pero no tenemos que tener ninguna vergüenza al reivindicar cierto estatus de excelencia para nuestra profesión, que no trata a objetos de consumo sino a seres doloridos. Cambiar la mirada de la sociedad a nuestro quehacer sólo lo vamos a conseguir elevándonos sobre la mediocridad reinante.

uscitar de nuevo admiración por el arte médico es superar el simple respeto que todos merecemos y nos debemos y la estima que tan solo merecen los buenos. La admiración es patrimonio de los excelentes, y los médicos, por la peculiaridad de nuestra profesión debemos tratar de reconquistarla.

Volver al humanismo perdido no es un lujo sino una imperiosa necesidad en un mundo desnortado en el que se cuestiona hasta el mismísimo principio de humanidad, puesto patas arriba con la triple revolución de nuestros días, la digital, la genética y la económica global. Pero este sería tema para otra conferencia.

Muchas gracias.